Mi experiencia con la monitorización de resultados en psicoterapia durante CSM

Mi primera rotación como residente ha sido en CSM. En Alcalá son 15 meses seguidos, uniendo adultos con primaria dentro de una misma rotación.

Desde que empecé a llevar mi propia agenda de usuarios, más o menos por noviembre, decidí utilizar el sistema PCOMS de monitorización de psicoterapia para poder mantener un seguimiento de las sesiones que llevaba, conocer los casos que necesitaban supervisión, evaluar mis resultados a lo largo de la rotación... Es una herramienta que me parece muy interesante y con mucho potencial en la práctica clínica.

El caso es que hace unas dos semanas decidí dejar de utilizar las escalas porque me siento bastante desilusionado con respecto a lo que esperaba. Aunque creo que hay una parte que es más mía que de las escalas en sí, estas semanas he estado dándole bastantes vueltas al tema y me apetecía compartir algunas de las reflexiones que me he planteado para dejar de utilizarlas.

Quizá mi choque de expectativas utilizando las escalas no deja de ser parte del "duelo" más global que todo residente hace cuando se encuentra con la práctica clínica en sanidad pública con respecto a lo que se cuenta en los libros (sí, somos unos turras con esto, pero es que de verdad que ocurre). Mi encuentro "ideal" incluía un consultante con alto nivel educativo, una demanda focalizada, y, por supuesto, un tto paso por paso que me permitiese abordar cada sesión como quien da el tema 5 de Ciencias Naturales. Recuerdo que antes de mis primeras sesiones me aferraba ansiosamente al manual de Barlow de TCC (¿se podría decir que ha sido mi objeto transicional?). Ya más o menos os imaginaréis cuánto me duró. 

Aquí fue dónde me encontré el primer choque con respecto a lo que me esperaba de las escalas. El tipo de consultantes con los que he visto que se hacen estudios (sin haber leído extensamente al respecto) me ha dado la sensación de que dista de lo que luego me he encontrado en consulta, pero fundamentalmente la demanda es mucho más inespecífica de lo que cabría esperar, y, sobre todo, la capacidad para reflexionar sobre el propio progreso y plasmarlo en las escalas es mucho más fluctuante de lo que me esperaba. Ojo que creo que aquí también hay una cosa mía de dificultad para focalizar la demanda y/o plantear focos inadecuados, porque incluso la dificultad para mentalizar sobre el propio estado mental es un objetivo muy coherente.

Otra cosa que me ha rayado muchísimo (y un poco preocupado me sigue teniendo) es esto de las líneas esperadas de cambio. ¿Cómo que la gente mejora en 8 sesiones? De verdad me he sentido un terapeuta terrible pensando en que la mayoría de consultantes que atiendo no han mejorado significativamente en ese intervalo. En parte creo que se une al anterior punto del tipo de usuarios que se atienden en sanidad pública (la puntuación media de inicio que tengo en la ORS es de  ). En parte tb porque en el centro dónde estoy rotando hay una política contundente de Indicación de No Tratamiento para los casos adaptativos en la agenda de Psicología Clínica, quedándonos típicamente los casos más graves. Y en parte puede que sea un terapeuta terrible.

Además, se me hace difícil de escapar del mandato psicodinámico que gobierna el área, en el cual toda psicoterapia "profunda" que implique la ruptura de las defensas normales del individuo va a haber un empeoramiento en el que, si se sigue trabajando para generar unas nuevas defensas más adaptativas, generará mayores resultados a largo plazo. Es algo que choca muy directamente con la filosofía de los cuestionarios y dónde honestamente no sé posicionarme, porque en cierta medida veo esto de la crisis ante un trabajo "profundo", pero tb mi parte más cuadriculada piensa en que tiene poco sustento en la investigación y es otra forma de saltarse en ocasiones las preferencias de los usuarios.

Me ha sorprendido tb que con compañeras, aunque en general me han dejado mucho espacio para probar distintas opciones y se nos anima a ello, en ocasiones ha tenido un recibimiento negativo esto de las escalas como algo distante, artificial o en lo que resulta imposible plasmar la evolución de la terapia.

Añadir también que llegó un punto en que apenas me podía parar a reflexionar sobre las escalas, y creo que las utilizaba más desde la inseguridad de saber si lo que hacía servía de algo y si los usuarios estaban cómodos en sesión que desde la actitud de monitorización activa. Llegaba un punto en que ni yo mismo me sentía cómodo aplicándolas, cosa que seguro que los consultantes notaban (aunque curiosamente la mayoría de los consultantes las aceptaban de buen grado).

El caso es que con todo esto he acabo un poco saturado de esto de las escalas y desde que no las utilizo tengo como cierta sensación de libertad, tanto por no tener que verme forzado a introducirlas en sesión como sobre todo por esa presión de "tener que mejorar YA". Añadiría que ahora mismo no estoy muy convencido en tanto que me parecen de una lógica un tanto neoliberalista de los sistemas de salud, de dar altas cuanto antes, mejoras sintomatológicas rápidas en detrimento de encuentro interpersonales prolongados... no sé.

Todo esto acabo culminando en una sesión clínica que tuvimos hace unas semanas en el CSM dónde debatimos sobre estas cosas (y otras). Os dejo aquí una diapositiva de la sesión clínica que creo que resume un poco mi disyuntiva actual.

Bueno, y con esto ya me cansé de escribir por hoy. Es un tema al que le estado dando bastantes vueltas estas semanas y me apetecía compartir algunas reflexiones al respecto. Si alguien llega hasta aquí y quisiese dar su opinión, me encantaría poder escuchar otros puntos.

Un abrazo!